Una grieta llamada fragmentación. Debate por un Sistema de Salud integrado.

Por Carolina Traccia

Antecedentes históricos del Sistema de Salud Argentino

En la actualidad, el Sistema de Salud argentino es un sistema fragmentado. Fragmentación que limita, produce y reproduce desigualdad en el acceso a toda la población.

Tal y como lo conocemos en el presente es un sistema fragmentado en tres partes:

• Las Obras Sociales (seguridad social)
• Prepagas (sector privado)
• El Estado (sector público)

En este sistema, la actual distribución poblacional en los diferentes subsectores, según datos del último censo (2010), cuenta con un 48% de la población atendida a través de Obras Sociales (incluyendo PAMI), un 15,7% mediante planes de medicina prepaga y el 36% de la población se atiende en el sistema público. 

Esta primera fragmentación no es la única considerando que hay una segunda fragmentación que se da al interior de cada subsistema, en donde tan solo 5 de las 300 obras sociales existentes concentran el 29% de los aportes. A su vez, el subsistema público también se fragmenta a nivel nacional, provincial y municipal. Cada uno de estos subsistemas contempla sujetos y derechos distintos.

Existieron en nuestro pasado proyectos para integrar el sistema de salud. Remontándonos a la historia se puede hablar de un Sistema de Salud Argentino a partir de los ¨años 40¨ cuando el Ministro de Salud del Gobierno de Juan Domingo Perón, Ramón Carrillo, define una serie de políticas a partir del Primer Plan Quinquenal (1947/ 1952) y jerarquiza el sector Salud, incrementa el presupuesto, crea el Ministerio de Salud (1949), aumenta la capacidad pública instalada, promueve el desarrollo de la industria farmacéutica y la fabricación de medicamentos para cubrir aquello que no era provisto por el mercado. En el período de 1946/1955 se duplicó la cantidad de camas en el sector público, convirtiendo al hospital en el eje de la atención médica y relegando al sector privado hacia los sectores más pudientes de la sociedad, no llegando este a un 10 %.

De esta forma, el sujeto del sector estatal fue refundado, porque las prestaciones estatales existían previamente. Tanto colonias psiquiátricas como hospitales pediátricos con fecha de fundación anterior a los años cuarenta habían sido creadas bajo una lógica filantrópica. Es decir que, hasta 1945, el sistema se desarrolló sin planificación nacional, en lo que Hugo Arce denomina “etapa de descentralización anárquica” (Arce, 1993).

Previo al programa impulsado por Carrillo, los problemas se resolvían conforme iban surgiendo. Se creaba un hospital, se resolvían consultas y para decirlo en criollo se tapaban con curitas problemas estructurales. Hospitales que quedaban en manos de la Sociedad de Beneficencia. Instituciones creadas mediante la lógica de la filantropía, condescendiente con el pensamiento liberal de las élites gobernantes que fundaron el país. Desde Rivadavia, se instala la idea de brindar ayuda sin generar derechos. No se construye un sujeto de derecho sino un sujeto de carencia, al cual se brinda ayuda basada en dos formas que coexisten: la de brindar caridad y la de mantener el orden social.

Si bien el plan que implementa Carrillo logra avances significativos y estructurales , estos van a encontrar su primera interrupción en el año 1955 por la autodenominada ¨Revolución Libertadora¨. Luego de ese período, hasta los años 70 no se avanza en materia de ampliación de la capacidad instalada del sector público, ni hubo intentos de integración del sistema de salud. Por el contrario, hasta el año 1973 la lógica reinante fue más fragmentación, expansión del sector privado, y formalización de lo que fue la ley de obras sociales, que significa un retroceso significativo en materia de derechos. A diferencia del modelo estatal de Carrillo que presenta como sujeto de derecho al pueblo en su conjunto, con las obras sociales ese sujeto pasa a ser el trabajador. Así, en momentos de crisis económica y social a lo largo de la historia diversas experiencias demuestran lo que sucede con esos sujetos. La notable crecida del desempleo que se va dar durante la década de los 90’ priva de derecho a su sujeto (el trabajador) de la cobertura a la cual está asignado. En esos momentos de fuerte crisis económica, política, social y cultural el sistema de cobertura por trabajo y por aporte de trabajo es procíclico. El único sistema anticíclico es el sistema estatal.

El proyecto de un Sistema Nacional Integrado de Salud se retoma en el año 1973 por el nuevo ministro de Salud del peronismo, Domingo Liotta. El objetivo era integrarlo con la seguridad social y de esta manera reunir bajo el mismo sistema la totalidad de los establecimientos de salud y concentrar bajo el Estado Nacional la conducción de los actores del sistema.

Al respecto, hay puntos centrales en la propuesta de Liotta hacia el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) que merecen ser destacados. En principio, la creación de un consejo de múltiple representatividad con participación tanto del gobierno nacional como provinciales, trabajadores, empresarios, profesionales de la salud y universidades. Esto fue acompañado por la institución de una elevada descentralización operativa, a través de estructuras similares a la nacional para cada provincia (aunque sujetas a la planificación nacional), así como la fijación de la gratuidad del servicio para el usuario en el momento de su utilización.

En un principio se intentó incorporar de forma obligatoria a las obras sociales al sistema y luego de las negociaciones llevaron a que no se pueda establecer en el parlamento su obligatoriedad y se decida que estas se incorporarían, pero de forma voluntaria. Eso es lo que hizo que el sistema pierda capacidad en lograr su integración, ya que en la medida que la incorporación es voluntaria, pierde el carácter de integralidad total en el proyecto. Tampoco logra la incorporación de forma predominante del régimen de trabajo de los profesionales de la salud a dedicación exclusiva. En consecuencia, el proyecto queda a mitad de camino al no contar con el apoyo del sindicalismo, al mismo tiempo que pivotea con notable resistencia de las autoridades médicas corporativas que lo perciben como una amenaza a su autonomía frente a esta idea del rol del Estado y su fuerte presencia.

Hasta este punto, la historia muestra que en todo intento de avanzar sobre proyectos que priorizan un sistema integrado y un Estado articulador, regulador de criterios hacia el interior en cuanto a la gestión de los recursos y de los insumos, lo que existió  fue tanto una alianza defensiva como ofensiva del sector privado y las obras sociales. 

Estos esfuerzos de resistencia son el producto de un momento absolutamente refundacional del sistema de salud argentino que fue el primer gobierno peronista, el cual volvió a crear dos modelos que coexisten. Por un lado el modelo de Carrillo, que piensa un sistema estatal de financiación de la oferta fundando el sistema de prestación estatal de hospitales distribuidos regionalmente con planificación quinquenal y una fuerte inversión del Estado con atención y ampliación al acceso gratuito y universal. Y por otro un sistema de salud de atención sanitaria pero a través de organizaciones privadas y, para ello, tanto empresarios como trabajadores pagan cuotas que van directamente a las empresas que gestionan los servicios médicos. Es decir el sistema de obras sociales sobre la base de lo que eran las mutuales.

La pandemia del neoliberalismo. Consumidores y pacientes.

Al ya mencionado período de desarticulación del Sistema de Salud, post Revolución Libertadora, le siguió el plan ejecutado por la trágica dictadura del año 1976 que sentó las bases de un modelo de libre mercado. El modelo implementado por la última dictadura militar con las políticas económicas de Martínez de Hoz se consolidó con las políticas neoliberales en ¨los años 90¨, que acabaron por transformar derechos conquistados en servicios, llevando a porcentajes crecientes al sector privado, dando una idea de la heterogeneidad de actores que se ponen en juego en el escenario de salud de los trabajadores. El Estado Nacional transfiere a las jurisdicciones la administración de la salud, educación, y los servicios públicos, entre otros.

Allá por la década de los 80’ los datos de la cantidad de camas marcan que el 30 % respondía al sector privado y un 70 % al sector público. Estos datos tienen relación con lo que fue la gestión de Carrillo, pero comienza a haber una presencia notable del sector privado que se hace cada vez más relevante, así como 300 obras sociales y mutuales nuevas. Por su parte, las prepagas son los aportes de los trabajadores que a partir de la década de los noventa comenzaron a derivarse, produciendo así el traspaso desde las obras sociales.

Esta dispersión de actores es conflictiva en el marco de una sociedad donde el mercado de trabajo es desigual, fragmentado y donde existen diferentes recursos. Existe un financiamiento que no va estar distribuido con base en las necesidades, es decir que esa desigualdad en el mercado de trabajo se va a ver reflejada en la desigualdad de prestaciones y por tanto en la desigualdad social.

Destrucción del empleo, desigualdad, precarización laboral, privatizaciones, disolución del sistema de reparto, son algunos de los efectos nocivos de una economía de servicios acompañada de la ruptura del tejido social. Este período tuvo consecuencias en las relaciones interpersonales, familiares, climas de estrés constante, ansiedad, inestabilidad sin lograr proyección a futuro ni horizonte posible tanto en lo macro como en lo micro. El factor económico funcionó como un dominó que cae sobre las demás piezas, entre ellas la salud.

En este contexto, los marcos normativos y las prácticas no escaparon a la lógica de la oferta y la demanda, expresando la evidente retirada del Estado en su rol de garante de derechos para convertirse en un Estado a disposición de las leyes del mercado. El modelo social en salud y la matriz productiva quedaron diluidos en los discursos liberales de modernización del Estado.

Presente y futuro

La agenda nacional, previa a la llegada de la pandemia, también estuvo atravesada por la salud. El quiebre que planteó el histórico debate sobre la ley de interrupción voluntaria del embarazo puso en escena las prácticas, experiencias y representaciones injustas que prevalecen en el sistema de salud. ¨Las ricas no mueren, las pobres sí¨, bandera de lo que devendría en una Ley adeudada para el total de los cuerpos gestantes, pero también como deuda de salud pública hacia toda la sociedad. Se plantea una nueva lógica, ¨ la sororidad ¨ a partir de un colectivo feminista, que pone foco en la empatía, carencia fundamental a consecuencia de la fragmentación en el Sistema de Salud. Permitiéndonos imaginar una transformación del Sistema de Salud que re signifique y fortalezca el ¨ Primer Nivel de Atención en Salud ¨ con eje central en la empatía, la solidaridad y la cercanía a las personas. Es imposible pensar políticas de género con un Sistema de Salud injusto basado en el Modelo Médico Hegemónico actual que prioriza la patologización de la enfermedad y no la prevención y promoción de la salud. 

Otro punto de la ley de interrupción al cual tener referencia es el que trata la objeción de conciencia, dejando entrever una cara del sistema de salud que tiene que ver con una mirada corporativa hacia la pertenencia de los cuerpos, los médicos como dueños de esos cuerpos, lo que anula la autonomía de los mismos y la inhabilitación a ser atendidos. Es entonces una posibilidad y un punto de partida hacia una transformación abordar el concepto de salud desde una perspectiva de ciencia social y no limitarla a una ciencia exacta. 

No se trata de la cura sino de la preservación de la salud, día a día y en la complejidad de factores que la vinculan. Entre esos factores prioritarios, como vivienda, trabajo y educación se necesita además de un proyecto político y económico que acompañe a largo plazo el acceso a la calidad de vida de toda la sociedad. 

Un sistema nacional integrado de información en salud debe incluir los datos epidemiológicos, de gestión, infraestructura y fuerza laboral de todos los subsectores y todas las jurisdicciones. Ese derecho a la información constituye un eje central en la toma de decisiones. La integración plena del sistema se logrará con los cuidados como eje central incorporando a la comunidad organizada en la toma de decisiones sanitarias. 

Replantear las reglas del juego significa rever la formación médica o la corporación de médicos, en donde se educa y se forma profesionales basados en la desvinculación emocional hacia el sujeto que se atiende en el sistema de salud. Analizar la atención y medicalización en guardias sin un diagnóstico certero que produce más confusión y descuidos.  

Otorgarle solidez al vínculo entre estas dos partes. La relación médico/ paciente en la formación clásica merece un debate y una reforma, ese trato guiado por la salud/ enfermedad, médico/paciente no genera más salud sino desigualdad.

El plano de la salud mental, también es merecedor de una transformación. Entendiendo que cuando se habla de salud, hay un viejo y vetusto concepto que divide y fragmenta. Refiere por un lado a la salud mental y por otro a la salud física de los cuerpos. Este concepto, erróneo, hace referencia a que existen dos tipos de salud. Esta división aísla al cuerpo de la mente. Evita esa integración y limita el problema de la salud en su complejidad. Para eso la Ley de Salud mental, concebida en un escenario no meramente legislativo sino en procesos de trabajo y formación de los propios profesionales del campo para que nunca más se vea desvinculada la salud mental de la salud física. En ese sentido es necesaria y fundamental su total implementación. Priorizando esa integración y articulación que va hacer posible entender hábitos y costumbres que deterioraron la salud física en su conjunto.

La experiencia de la pandemia dejó en evidencia la necesidad del Estado como regulador fundamental debiendo asistir al sector privado.

Particularmente en nuestro país haber logrado que el Sistema de Salud no colapse fue mérito de la organización de un Estado presente. Tener memoria de la situación en que el estado argentino se encontraba al momento de la llegada de la pandemia, denota la falta de respiradores, cierre de hospitales, falta de camas de terapia intensiva, caída de programas, los mayores índices de desempleo, pobreza y deuda desde el 2001 haciendo imposible enfrentar la demanda constante del COVID 19. El gobierno de Mauricio Macri, Larreta y Vidal sentó las bases de destrucción no sólo del Sistema de Salud sino de todo el tejido social. Se cerró el Ministerio de Salud y de habernos encontrado sin el cambio de gobierno esa acción hubiese significado una catástrofe. 

Aún así, el colapso fue prevenido y evitado. Decisiones políticas como el aislamiento social obligatorio o la creación de comités de crisis en los hospitales de la Provincia de Buenos Aires fueron la forma de evitar el escenario que vivieron los países más desarrollados del mundo. 

El sistema de salud argentino es único y singular en sus características. Su composición, su evolución histórica y la totalidad de quienes participan de él deben ser tenidas en cuenta al proponer su integración. Se debe evitar imitar ejemplos extranjeros o aplicar modelos prediseñados.Es indispensable romper con las lógicas cíclicas de pensar la reforma del Sistema de Salud. Debe quedar claro que la reforma no significa estatización, sino su integración, con el Estado como articulador esencial. La integración y no sólo de los tres componentes del sistema, sino también de la inclusión, el acceso, políticas económicas soberanas y derechos como garantía de una vida saludable.